Guide pratique

Obtenir son dossier médical après un accident ou des soins : démarches et délai

Comment demander son dossier médical après un accident ou des soins, vérifier les documents reçus et réagir en cas de refus ou de dossier incomplet.

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Obtenir son dossier médical après un accident, une hospitalisation ou des soins permet de retrouver les comptes rendus, examens, prescriptions et échanges écrits utiles pour comprendre la prise en charge, préparer une expertise médicale ou compléter un dossier d’indemnisation.

La demande peut être faite directement par le patient ou, s’il le souhaite, par l’intermédiaire d’un médecin. Elle ne signifie pas que les soins sont contestés : elle sert d’abord à disposer des documents de santé qui le concernent.

Il n’existe pas nécessairement un dossier médical unique. Chaque professionnel ou établissement détient les informations qu’il a produites ou reçues. Après un parcours dans plusieurs structures, plusieurs demandes peuvent donc être nécessaires. Cette fiche complète les autres guides consacrés à l’expertise médicale et au dossier.

Pourquoi demander son dossier médical après un accident ou des soins ?

Le dossier médical aide à reprendre la chronologie sans dépendre uniquement des souvenirs du patient, d’un résumé transmis à l’assurance ou d’un compte rendu isolé.

• retrouver les constatations médicales faites juste après l’accident ;
• comprendre la succession des consultations, examens, hospitalisations et traitements ;
• identifier des comptes rendus ou examens manquants ;
• préparer une expertise médicale avec un dossier classé ;
• vérifier la chronologie retenue dans un rapport d’expertise ;
• documenter l’évolution des blessures, des soins et des éventuelles séquelles ;
• examiner une offre d’indemnisation ou préparer une demande complémentaire.

Le dossier médical ne démontre pas, à lui seul, une faute, une responsabilité ou le lien entre chaque difficulté et l’accident. Il fournit toutefois une base documentaire essentielle pour analyser ces questions.

Que contient le dossier médical communicable ?

L’article L. 1111-7 du Code de la santé publique permet d’accéder aux informations de santé formalisées ou ayant fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels. Selon la prise en charge, le dossier peut notamment comprendre :

• les résultats d’examens biologiques ou fonctionnels ;
• les comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation ;
• les protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre ;
• les feuilles de surveillance ;
• les courriers et correspondances entre professionnels de santé ;
• les comptes rendus d’imagerie et, lorsqu’ils sont détenus par le professionnel ou l’établissement, les fichiers d’imagerie demandés.

Ne sont notamment pas communicables les informations indiquant qu’elles ont été recueillies auprès d’un tiers qui n’intervient pas dans la prise en charge thérapeutique, ainsi que celles qui concernent ce tiers.

Ne pas se limiter au compte rendu de sortie

Un compte rendu de sortie ou une lettre adressée au médecin traitant résume la prise en charge, mais ne correspond pas nécessairement à l’intégralité du dossier. Après une hospitalisation, il peut être utile de demander expressément, selon le cas, le dossier des urgences, les comptes rendus opératoires, le dossier d’anesthésie, les feuilles de surveillance, les résultats biologiques et les examens d’imagerie.

Dossier médical et Mon espace santé

Les documents présents dans Mon espace santé peuvent être utiles, mais cet espace ne remplace pas les dossiers détenus par les médecins, centres d’imagerie, laboratoires, hôpitaux ou cliniques. Son contenu ne permet donc pas toujours de conclure que le dossier est complet.

À qui adresser la demande ?

La demande doit être adressée au détenteur des informations :

• au professionnel de santé concerné lorsqu’il exerce en libéral ;
• au responsable de l’établissement de santé ou à la personne désignée pour traiter les demandes d’accès ;
• au centre d’imagerie, au laboratoire ou à la structure qui détient ses propres résultats ;
• à chaque établissement concerné lorsque les soins ont été réalisés dans plusieurs lieux.

Le détenteur doit vérifier l’identité du demandeur et, le cas échéant, la qualité de la personne qui agit pour le patient. Lorsqu’une personne demande son propre dossier, elle n’a pas à exposer les raisons personnelles, assurantielles ou contentieuses de sa démarche.

Comment formuler une demande de dossier médical ?

La demande peut être adressée par courrier, de préférence avec une preuve d’envoi et de réception, ou par voie électronique lorsque le professionnel ou l’établissement propose ce mode de contact. Elle doit être suffisamment précise pour permettre d’identifier le patient et la prise en charge concernée.

• nom, prénom, date de naissance et coordonnées du patient ;
• nom de naissance ou ancien nom si cela facilite la recherche du dossier ;
• dates ou période approximative des soins ;
• service, praticien ou établissement concerné ;
• demande de l’intégralité des informations communicables ou liste précise des pièces souhaitées ;
• modalité choisie : consultation sur place, copies papier, envoi postal ou accès électronique lorsqu’il est techniquement possible ;
• justificatif d’identité adapté lorsqu’il est nécessaire ou demandé ;
• justificatif de la qualité du demandeur lorsqu’il agit pour une autre personne ;
• date et signature de la demande.

Modèle court de demande

Objet : demande de communication de mon dossier médical

Madame, Monsieur,

Je vous demande, sur le fondement de l’article L. 1111-7 du Code de la santé publique, la communication des informations de santé me concernant et détenues par votre établissement ou votre cabinet pour la période du [date] au [date], au sein du service [nom du service, si connu].

Je souhaite recevoir [l’intégralité des informations communicables / les documents suivants : …], selon la modalité suivante : [consultation sur place / copies papier / transmission électronique sécurisée si elle est possible]. Pour l’imagerie, je demande, lorsqu’ils sont détenus par votre structure, les comptes rendus ainsi que les fichiers correspondants.

Mes coordonnées sont les suivantes : [adresse postale, courriel et téléphone]. Je vous remercie de m’indiquer si un justificatif complémentaire est nécessaire à la vérification de mon identité.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Conservez une copie de la demande, de ses pièces jointes et de la preuve de réception. Évitez d’envoyer des données de santé ou une pièce d’identité par un canal non sécurisé si l’établissement met à disposition un espace dédié.

Dans quels délais le dossier doit-il être communiqué ?

Situation	Délai de communication
Informations datant de cinq ans ou moins	Au plus tôt après 48 heures et au plus tard dans les 8 jours suivant la demande
Informations datant de plus de cinq ans	Au plus tôt après 48 heures et au plus tard dans les 2 mois suivant la demande
Cas particulier lié à la saisine de la commission départementale des soins psychiatriques	Délai porté à 2 mois

Une demande imprécise ou une identité qui ne peut pas être vérifiée peut entraîner une demande de complément. Pour pouvoir calculer les délais et relancer utilement, gardez la date exacte de réception par le professionnel ou l’établissement.

La communication est-elle payante ?

La consultation sur place est gratuite. La CNIL rappelle également le principe de gratuité de la première copie fournie dans le cadre du droit d’accès aux données. Des frais raisonnables fondés sur les coûts administratifs peuvent notamment être envisagés pour des copies supplémentaires ou en présence d’une demande manifestement infondée ou excessive. En cas de facturation annoncée, demandez-en le fondement et le montant avant l’envoi.

Sous quelle forme peut-on recevoir le dossier ?

Le demandeur choisit entre une consultation sur place, avec remise éventuelle de copies, et l’envoi de copies. Pour les informations détenues par un établissement de santé, une consultation électronique de tout ou partie du dossier peut également être proposée si ses dispositifs techniques le permettent.

• Consultation sur place : utile pour un dossier très volumineux ou lorsque certaines pièces doivent être identifiées avant d’en demander copie.
• Copies papier : à demander si ce support est plus facile à classer ou à utiliser.
• Support numérique : pratique pour les examens d’imagerie et les dossiers importants, sous réserve des possibilités techniques.
• Intermédiaire médical : le patient peut désigner un médecin pour recevoir les informations à sa place.

Un envoi par courriel ordinaire n’est pas toujours adapté à la sensibilité des données. Le détenteur peut utiliser un portail sécurisé, un fichier protégé ou un autre moyen garantissant la confidentialité de la transmission.

Comment vérifier que le dossier reçu est complet ?

Le nombre de pages ne suffit pas à apprécier la complétude. Il faut comparer les documents reçus à la chronologie des soins et à la liste des professionnels intervenus.

1. recensez les médecins, établissements, centres d’imagerie, laboratoires et rééducateurs consultés ;
2. notez les dates d’urgence, d’hospitalisation, d’intervention, d’examen et de suivi ;
3. classez les pièces reçues par date et par détenteur ;
4. repérez les périodes sans document et les pièces citées dans un compte rendu mais absentes de l’envoi ;
5. adressez une demande complémentaire précise au détenteur concerné.

Check-list après une hospitalisation

• dossier et compte rendu des urgences ;
• compte rendu d’hospitalisation et lettre de sortie ;
• comptes rendus opératoires ;
• dossier ou feuille d’anesthésie ;
• résultats biologiques et examens spécialisés ;
• comptes rendus d’imagerie et fichiers d’imagerie demandés ;
• prescriptions et protocoles thérapeutiques ;
• feuilles de surveillance ;
• courriers adressés aux autres professionnels de santé ;
• comptes rendus de consultations de suivi détenus par l’établissement.

L’absence d’une pièce ne signifie pas toujours que l’envoi est fautivement incomplet : le document peut être détenu par une autre structure, ne plus être conservé ou ne pas entrer dans le champ des informations communicables. Une réponse écrite permet de préciser la situation.

Que faire si le dossier est incomplet, refusé ou non transmis ?

1. relisez la demande initiale et comparez-la aux documents reçus ;
2. listez précisément les pièces manquantes, avec leurs dates lorsqu’elles sont connues ;
3. adressez une relance écrite en joignant la demande initiale et sa preuve de réception ;
4. demandez une réponse motivée si un document est refusé, détruit, introuvable ou détenu par un autre organisme ;
5. identifiez le statut du détenteur avant de choisir le recours.

Établissement public ou privé participant au service public hospitalier

La commission des usagers de l’établissement peut aider à débloquer la situation. La Commission d’accès aux documents administratifs (CADA) peut également être saisie après un refus explicite ou lorsque l’établissement n’a pas répondu pendant plus d’un mois. La saisine intervient en principe dans les deux mois suivant le refus ou l’absence de réponse et constitue un préalable au recours devant le tribunal administratif.

Établissement privé ne relevant pas du service public

La commission des usagers peut être sollicitée. Une réclamation auprès de la CNIL peut également être envisagée en cas de refus d’accès aux données de santé ou d’absence de réponse dans le délai applicable au droit d’accès. Il faut conserver et joindre la demande initiale.

Médecin ou dentiste exerçant en libéral

Une relance précise doit d’abord être adressée au praticien. Selon la difficulté, le conseil départemental de l’ordre professionnel et la CNIL peuvent ensuite être saisis. Une voie judiciaire peut également exister. Le recours adapté dépend donc de la qualité du détenteur et de la nature exacte du refus.

Qui peut demander le dossier dans les situations particulières ?

Mandataire du patient

Une personne mandatée peut exercer la demande lorsqu’elle dispose d’un mandat suffisamment précis et justifie de son identité ainsi que de celle du patient. Le détenteur vérifie l’étendue du mandat avant toute communication.

Patient mineur

Le droit d’accès est en principe exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale. À la demande du mineur, l’accès peut avoir lieu par l’intermédiaire d’un médecin. Des règles de confidentialité particulières peuvent limiter l’accès des représentants légaux lorsque le mineur s’est opposé, dans les conditions prévues par la loi, à la communication de certaines informations.

Majeur faisant l’objet d’une mesure de protection

Les règles dépendent du contenu de la mesure. En cas de représentation relative à la personne, la personne chargée de la mesure peut accéder aux informations dans les conditions légales. En cas d’assistance, l’accès par la personne chargée de cette assistance suppose le consentement exprès du majeur protégé.

Patient décédé

Sauf opposition exprimée par le patient avant son décès, ses ayants droit, son concubin ou son partenaire de Pacs peuvent accéder aux seules informations nécessaires pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits. La demande doit préciser et justifier l’objectif poursuivi. Un refus doit être motivé.

Comment utiliser le dossier pour une expertise ou une indemnisation ?

Une fois les documents réunis, l’objectif n’est pas de transmettre un volume indifférencié de pièces. Il faut rendre la chronologie lisible et identifier les documents utiles à chaque étape.

• conservez les originaux et travaillez sur des copies ;
• classez les pièces par date, avec un sommaire court ;
• placez en tête le certificat médical initial lorsqu’il existe ;
• signalez les périodes sans document et les soins réalisés dans une autre structure ;
• préparez séparément les justificatifs non médicaux : arrêts de travail, frais, pertes de revenus ou aide apportée par un proche ;
• avant de transmettre l’intégralité du dossier à un assureur, vérifiez la finalité de la demande, les pièces réellement utiles et le canal de transmission ;
• demandez un avis si des documents manquent avant une expertise importante ou si un rapport paraît incomplet.

Le dossier médical prépare l’analyse, mais ne remplace pas la description des conséquences concrètes de l’accident. Le guide sur le rôle du médecin-conseil et la page consacrée à l’accompagnement lors d’une expertise médicale permettent d’approfondir cette étape.

Questions fréquentes

Faut-il expliquer pourquoi on demande son propre dossier ?

Non. Une personne peut demander les informations de santé qui la concernent sans avoir à justifier une expertise, un litige ou une démarche d’indemnisation. En revanche, la demande concernant une personne décédée doit être motivée par l’un des objectifs prévus par la loi.

Peut-on demander seulement certaines pièces ?

Oui. Une demande ciblée peut porter, par exemple, sur le dossier des urgences, un compte rendu opératoire, le dossier d’anesthésie, un examen d’imagerie ou les courriers échangés entre praticiens. Elle doit décrire les documents avec suffisamment de précision.

Le dossier peut-il être envoyé par voie électronique ?

Une consultation électronique peut être proposée par un établissement si ses moyens techniques le permettent. La demande peut préciser la préférence pour un format numérique, mais la transmission doit rester compatible avec les possibilités du détenteur et la sécurité des données.

Mon espace santé contient-il forcément tout le dossier ?

Non. Mon espace santé peut contenir des documents utiles, mais il ne remplace pas chaque dossier conservé par les professionnels et établissements. Les pièces absentes doivent être demandées à leurs détenteurs.

Peut-on obtenir les images en plus du compte rendu radiologique ?

Lorsque les fichiers sont détenus par le centre ou l’établissement, il est préférable de demander expressément les images ainsi que leur compte rendu. Le support dépend des possibilités techniques de la structure.

Combien de temps un établissement conserve-t-il le dossier ?

Dans les établissements de santé, la durée minimale est en principe de vingt ans à compter du dernier séjour ou de la dernière consultation externe, avec plusieurs exceptions. Les règles ne sont pas identiques pour tous les détenteurs. Pour un dossier ancien, il est utile de demander une réponse écrite précisant si les documents existent encore, ont été transférés ou ont été détruits selon les règles de conservation applicables.

Quand relancer après une demande ?

Pour un dossier récent, une relance écrite est justifiée lorsque les huit jours sont écoulés depuis la réception de la demande et qu’aucune pièce ni demande de complément n’a été adressée. Pour un dossier de plus de cinq ans, le délai légal peut aller jusqu’à deux mois.

Ressources utiles

Pour vérifier les règles applicables et préparer votre demande, vous pouvez consulter les ressources officielles suivantes :

• Service-Public.fr — Dossier médical
• Service-Public.fr — Modèle de demande de dossier médical
• Code de la santé publique — Article L. 1111-7
• Code de la santé publique — Article R. 1111-1
• Code de la santé publique — Article R. 1111-2
• CNIL — Que faire en cas de refus d’accès aux données de santé ?
• CADA — Quand et comment saisir la CADA ?

Dossier médical et expertise

Votre dossier médical est incomplet ou une expertise est prévue ?

Le cabinet peut examiner la demande déjà adressée, les documents reçus, les pièces manquantes et la chronologie médicale utile avant une expertise ou dans un dossier d’indemnisation.

Pour un premier échange, il n’est pas nécessaire d’envoyer spontanément l’intégralité de vos documents médicaux. Le mode de transmission adapté pourra être précisé après un premier point.

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