Guide pratique

Frais médicaux et frais futurs après un accident : que vérifier ?

Les frais médicaux et frais futurs doivent être vérifiés après un accident afin d’identifier les dépenses restées à charge ou à prévoir.

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Les frais médicaux et frais futurs après un accident correspondent aux dépenses de santé rendues nécessaires par les blessures, les soins et les séquelles de la victime.

Il faut distinguer les dépenses engagées avant la consolidation, celles exposées après cette date et les besoins qui se renouvelleront dans l’avenir.

Le calcul ne se limite pas à additionner les factures restées à charge. Il faut aussi identifier le coût total des soins, les sommes prises en charge par l’Assurance Maladie, la mutuelle ou un autre organisme, puis la part revenant personnellement à la victime.

Ce guide explique comment classer les dépenses de santé actuelles et futures, réunir les justificatifs, préparer l’expertise médicale et contrôler le rapport ainsi que l’offre d’indemnisation.

Quelle différence entre dépenses de santé actuelles et futures ?

Les dépenses de santé actuelles

Les dépenses de santé actuelles, souvent abrégées DSA, concernent les soins et dépenses de santé imputables à l’accident pendant la période antérieure à la consolidation.

Elles peuvent notamment comprendre les consultations, hospitalisations, opérations, médicaments, soins infirmiers, examens, rééducation, soins psychologiques, matériels médicaux et appareillages utilisés pendant cette période.

Les dépenses de santé futures

Les dépenses de santé futures, souvent abrégées DSF, correspondent aux soins, traitements, matériels ou appareillages qui resteront nécessaires après la consolidation en raison des séquelles de l’accident.

Elles peuvent être ponctuelles, régulières ou renouvelables. Leur nature, leur fréquence et leur durée doivent être suffisamment établies.

Comprendre la place des dépenses de santé dans la nomenclature Dintilhac

Pourquoi la consolidation est-elle déterminante ?

La consolidation sert de frontière entre les dépenses de santé actuelles et les dépenses de santé futures.

avant la consolidation : dépenses de santé actuelles ;
après la consolidation : dépenses de santé futures.

La consolidation ne signifie ni guérison ni arrêt de tous les soins. Elle signifie que l’état de santé est suffisamment stabilisé pour identifier les séquelles et les besoins susceptibles de persister.

Les dépenses de santé se limitent-elles au reste à charge ?

Non. Il faut d’abord identifier le coût total des soins imputables à l’accident, puis distinguer la part réglée par les organismes et celle demeurée personnellement à la charge de la victime.

Le décompte peut ainsi faire apparaître :

le montant facturé ;
la part prise en charge par l’Assurance Maladie ;
la part éventuellement réglée par une mutuelle, une prévoyance ou un autre organisme ;
le reste à charge personnel de la victime ;
la créance d’un tiers payeur lorsqu’elle existe.

La victime ne doit pas percevoir deux fois le remboursement d’une même dépense. Elle ne doit pas non plus perdre la part restée effectivement à sa charge.

Pourquoi faut-il obtenir les décomptes des organismes ?

Les décomptes permettent de savoir ce qui a été payé par chaque organisme et de vérifier l’articulation entre le coût global du poste, les prestations versées et la part personnelle de la victime.

Il peut notamment être nécessaire de réunir :

les relevés de remboursement de l’Assurance Maladie ;
le relevé définitif de créance de la caisse lorsqu’il est disponible ;
les décomptes de mutuelle ;
les prestations versées par une prévoyance ou un assureur ;
les factures et preuves de paiement correspondant au reste à charge.

Les recours des organismes sociaux s’exercent poste par poste sur les indemnités correspondant aux préjudices qu’ils ont pris en charge. Une déduction globale et inexpliquée ne permet pas de contrôler correctement le calcul.

Quelles dépenses de santé peuvent être concernées ?

consultations médicales et spécialisées ;
hospitalisations et interventions chirurgicales ;
médicaments et produits prescrits ;
examens biologiques, d’imagerie ou explorations spécialisées ;
soins infirmiers ;
kinésithérapie et rééducation ;
ergothérapie, orthophonie ou autres soins paramédicaux ;
suivi psychologique ou psychiatrique ;
soins dentaires ou prothétiques ;
soins ophtalmologiques, auditifs ou sensoriels ;
orthèses, prothèses et appareillages ;
fauteuil roulant, lit médicalisé ou autre matériel technique ;
consommables, protections ou produits d’hygiène médicalement nécessaires ;
entretien, réparation et renouvellement du matériel.

Chaque dépense doit être reliée à l’accident, à ses séquelles ou aux soins rendus nécessaires par celles-ci.

Comment établir un besoin de soins futurs ?

Il ne suffit pas d’évoquer la possibilité générale de nouveaux soins. Le besoin futur doit être suffisamment décrit et relié aux séquelles.

Le dossier doit, lorsque cela est possible, préciser :

la nature du soin, du traitement ou du matériel ;
sa justification médicale ;
sa fréquence prévisible ;
la durée du traitement ;
le coût unitaire ;
la part susceptible d’être remboursée ;
le reste à charge prévisible ;
la périodicité des renouvellements ;
les frais d’entretien, de réparation ou de consommables.

Faut-il avoir déjà engagé la dépense future ?

Non. Une dépense future peut être examinée même si le soin, le matériel ou l’appareillage n’a pas encore été acheté.

Il faut toutefois que le besoin soit établi par les éléments médicaux et que son coût puisse être apprécié à partir de devis, prescriptions, tarifs ou autres pièces suffisamment précises.

Le besoin compte, pas seulement la facture

Un besoin futur médicalement retenu ne doit pas être écarté au seul motif que la victime n’a pas encore avancé la dépense.

Le devis ou le tarif permet de chiffrer le besoin. La prescription et le rapport d’expertise permettent d’en expliquer la nécessité.

Comment traiter les appareillages et leurs renouvellements ?

Un appareillage ne se limite pas à son premier achat. Il faut examiner son utilisation pendant toute la durée du besoin.

coût de la première acquisition ;
durée prévisible d’utilisation ;
fréquence de renouvellement ;
coût des consommables ;
coût de l’entretien et des réparations ;
évolution prévisible du matériel ;
remboursements attendus ;
reste à charge pour chaque renouvellement.

Le calcul doit indiquer la périodicité retenue, le moment du premier renouvellement et la méthode utilisée pour les dépenses à venir. Les modalités de capitalisation doivent rester compréhensibles et cohérentes avec le besoin retenu.

Faut-il distinguer les frais futurs déjà exposés des frais à venir ?

Oui. Entre la consolidation et le règlement définitif, certaines dépenses qualifiées de futures peuvent déjà avoir été engagées.

Il peut donc être utile de distinguer :

les dépenses exposées avant la consolidation ;
les dépenses exposées entre la consolidation et l’offre ou la décision ;
les dépenses qui resteront à engager après l’offre ou la décision.

Les dépenses déjà payées doivent être reprises à partir des justificatifs réels. Les dépenses à venir peuvent nécessiter une annualisation ou une capitalisation lorsqu’elles sont régulières ou renouvelables.

Que faire en présence de soins antérieurs à l’accident ?

Les traitements, appareillages ou suivis existant avant l’accident doivent être signalés avec exactitude.

Il faut distinguer :

les dépenses qui auraient existé même sans l’accident ;
les nouveaux soins rendus nécessaires par l’accident ;
l’augmentation de la fréquence ou du coût d’un traitement antérieur ;
le remplacement anticipé d’un matériel en raison de l’aggravation.

Les pièces médicales antérieures et postérieures à l’accident peuvent être nécessaires pour comprendre cette évolution.

Avec quelles autres dépenses ne faut-il pas confondre les frais médicaux ?

Les frais de déplacement, de stationnement ou d’hébergement

Les trajets vers les soins, le stationnement et certains frais d’hébergement peuvent être indemnisables, mais ils doivent être identifiés séparément selon leur nature et la période concernée.

L’aide humaine

Les soins médicaux ou infirmiers ne se confondent pas avec l’aide nécessaire dans la vie quotidienne pour la toilette, les repas, les courses, les déplacements ou l’organisation.

Le logement et le véhicule adaptés

Les travaux du logement et les adaptations du véhicule constituent des postes autonomes, même lorsqu’ils répondent au même handicap.

Les pertes de revenus

Les dépenses de santé concernent le coût des soins. Les pertes de revenus concernent les ressources non perçues en raison de l’incapacité de travailler.

Les souffrances et le déficit fonctionnel

Le coût d’un traitement ne se confond pas avec la douleur provoquée par les blessures ou avec les limitations fonctionnelles. Ces conséquences relèvent de postes personnels distincts.

Quels documents permettent de démontrer les dépenses de santé ?

Les documents médicaux

certificat médical initial ;
comptes rendus d’hospitalisation et d’intervention ;
ordonnances ;
prescriptions de rééducation ou de soins ;
prescriptions de matériel ou d’appareillage ;
comptes rendus spécialisés ;
rapport d’expertise médicale ;
avis médical complémentaire lorsqu’il existe.

Les justificatifs financiers

factures détaillées ;
preuves de paiement ;
relevés de remboursement de l’Assurance Maladie ;
décomptes de mutuelle, de prévoyance ou d’un autre organisme ;
factures hospitalières ;
tickets et factures de pharmacie ;
reste à charge identifié pour chaque dépense.

Les documents relatifs aux besoins futurs

devis récents ;
prescriptions à long terme ;
références précises du matériel ;
durée prévisible d’utilisation ;
fréquence des renouvellements ;
coûts d’entretien ou de consommables ;
niveau de remboursement prévisible ;
devis ou attestation du fournisseur.

Les documents de santé, factures et décomptes nominatifs contiennent des données sensibles. Ils ne doivent pas être déposés dans un commentaire public ou transmis par un canal non sécurisé sans indication préalable.

Exemple de tableau de suivi

Pour chaque dépense, relevez :

la date ;
la nature du soin ou du matériel ;
la prescription correspondante ;
le montant facturé ;
le remboursement de l’Assurance Maladie ;
le remboursement de la mutuelle ;
le reste à charge ;
la nécessité éventuelle d’un renouvellement.

Ce tableau aide à classer les justificatifs. Il ne remplace pas le décompte définitif des organismes ni l’analyse du poste dans l’offre.

Quel rôle joue l’expertise médicale ?

L’expertise médicale doit permettre d’identifier les soins et matériels directement liés aux blessures et aux séquelles.

Pour les besoins futurs, il est utile que le rapport précise :

la nature exacte du soin ou du matériel ;
sa justification médicale ;
sa fréquence ;
sa durée ;
la périodicité du renouvellement ;
les consommables nécessaires ;
l’existence d’un état antérieur ;
les dépenses déjà engagées après la consolidation.

L’expert établit le besoin médical. Le calcul financier doit ensuite être effectué à partir des devis, remboursements, restes à charge et modalités de renouvellement.

Préparer une expertise médicale

Que vérifier dans le rapport d’expertise ?

la date de consolidation est-elle cohérente ?
les traitements actuels sont-ils mentionnés ?
les soins futurs sont-ils précisément décrits ?
leur fréquence et leur durée sont-elles indiquées ?
les soins psychologiques, dentaires ou spécialisés sont-ils examinés ?
les matériels et appareillages sont-ils identifiés ?
leur renouvellement est-il prévu ?
les consommables et frais d’entretien sont-ils évoqués ?
l’état antérieur est-il distingué des besoins liés à l’accident ?
les dépenses postérieures à la consolidation déjà exposées sont-elles signalées ?
les frais médicaux sont-ils séparés de l’aide humaine, des transports et des aménagements ?

Un rapport qui indique seulement « soins futurs selon besoin » sans préciser leur nature, leur fréquence ou leur durée risque de ne pas permettre un calcul suffisamment contrôlable.

Vérifier ou contester un rapport d’expertise médicale

Que vérifier dans l’offre d’indemnisation ?

les dépenses de santé actuelles et futures sont-elles séparées ?
le coût total du poste est-il indiqué ?
les remboursements des organismes sont-ils identifiés ?
le reste à charge personnel est-il exact ?
la créance des tiers payeurs est-elle imputée sur le bon poste ?
toutes les factures transmises ont-elles été prises en compte ?
les frais exposés après la consolidation sont-ils repris ?
les soins futurs correspondent-ils aux conclusions médicales ?
le coût unitaire utilisé est-il expliqué ?
la fréquence et la durée du besoin sont-elles correctes ?
les renouvellements, consommables et réparations sont-ils inclus ?
la méthode d’annualisation ou de capitalisation est-elle compréhensible ?
un besoin futur a-t-il été écarté au seul motif qu’il n’a pas encore été acheté ?
les transports, l’aide humaine et les aménagements apparaissent-ils séparément ?

Consulter la check-list avant d’accepter une offre

Questions fréquentes

Un soin entièrement remboursé donne-t-il lieu à une somme personnelle ?

Pas nécessairement. Le coût total doit être identifié, mais la part revenant personnellement à la victime dépend du reste à charge et de l’intervention des organismes ayant financé les soins.

Une dépense future doit-elle avoir déjà été engagée ?

Non. Un besoin futur médicalement établi peut être évalué même si la dépense n’a pas encore été exposée.

Un simple devis suffit-il ?

Un devis permet d’établir un coût, mais il doit être cohérent avec le besoin médical retenu, la fréquence prévue et les autres pièces du dossier.

Les soins psychologiques peuvent-ils être pris en compte ?

Oui, lorsqu’ils sont reliés à l’accident et suffisamment documentés par les consultations, prescriptions, avis médicaux ou conclusions de l’expertise.

Les soins dentaires, optiques ou auditifs peuvent-ils être concernés ?

Oui, lorsqu’ils sont imputables à l’accident et que leur nature, leur coût et leur éventuel renouvellement sont justifiés.

Les frais de déplacement vers les soins sont-ils des frais médicaux ?

Ils doivent être examinés, mais peuvent relever d’un poste distinct selon leur nature et la période concernée. Il est préférable de les identifier séparément.

Un traitement suivi après la consolidation est-il automatiquement un frais futur ?

Non. Il doit être relié aux séquelles de l’accident et correspondre à un besoin médical suffisamment établi.

Le renouvellement d’une prothèse peut-il être pris en compte ?

Oui. Il faut alors documenter son coût, sa durée d’utilisation, sa fréquence de remplacement, les remboursements prévisibles et le reste à charge.

Vérifier les dépenses de santé

Des soins ou du matériel resteront nécessaires après l’accident ?

Le cabinet peut examiner les prescriptions, factures, remboursements, devis, conclusions de l’expertise et dépenses futures reprises dans l’offre d’indemnisation.

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Ressources utiles

Pour compléter votre information, vous pouvez consulter les ressources officielles relatives à la nomenclature Dintilhac, au recours des organismes sociaux et aux dépenses de santé futures.